打破体制 完善机制 提升质量 问效于民
——贵州麻江县探索新模式提升县域医疗服务能力
麻江县位于贵州省中部，是黔东南苗族侗族自治州的西大门，辖4镇1乡2街道，户籍人口17万余人，但常住人口仅12万余人，是典型的县域面积小，人口基数少的县份之一。
近年来，麻江县委县政府高度重视，在各级卫生健康部门的支持下，以紧密型县域医共体建设为契机，打破体制，完善机制，通过推进县域内医疗卫生服务一体化发展，加快形成分级诊疗格局，县域内医疗卫生服务能力不断加强，让基层群众就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。
“《关于进一步完善全省医疗卫生服务体系的实施意见》《关于进一步深化改革促进全省乡村医疗卫生体系健康发展的实施意见》《关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》的出台，作为我们当前及今后一个时期的重要指引，是推进卫生健康事业高质量发展的‘纲领性文件’。”麻江县卫生健康局党组书记、局长文霞说，麻江县立足县域实际，创新推动“三院合一”运行模式，不断壮大县级医院作为“龙头”医院，解决“带得动”的问题;以县域医疗次中心建设为抓手，让乡镇卫生院不断突破，解决“接得住”的问题;通过员额制改革，激发村医服务热情，让村医“稳得住”，筑牢健康乡村网底;通过“健康积分制”不断激发医防融合的新动能。
2023年，麻江县域内门急诊总量达48.14万人次，较上一年度增长23.6%;总住院人次达2.43万人次，较上一年度增长13.24%，县域内就诊率达93%。
县级层面——
创新推动“三院合一”运行模式
麻江县中医医院2022年12月成立;2023年，启动县人民医院整体迁建项目;今年5月，又启动麻江县妇幼保健院能力提升建设项目。
“但麻江县常住人口12万，鉴于县域人口基数小，县级医疗服务机构在运营中存在的困难和问题，在紧密型县域医共体建设中，创新实施‘三院合一’改革事项，整合县人民医院、县中医院、县妇幼保健院项目资源，在保持三院机构性质、人员身份、资产关系不变的基础上，实行一套班子、三块牌子的运行模式，既有效解决县人民医院在‘千县工程’建设中存在的短板问题，又带动县中医医院、县妇幼保健院发展，让紧密型县域医共体建设得更‘紧密’。”文霞说，在推进‘三院合一’改革中，麻江县人民医院达到“千县工程”建设县级医院服务能力推荐标准，进一步建强县域“龙头”医院。
内三科(心血管内科、县高血压诊疗中心、肾内科)是该院的重点科室之一，成立于2019年4月。五年来，该科室规模不断扩展，技术优势令患者有口皆碑。今年5月，该院院长、心血管内科带头人张月仁带领心血管内科介入团队完成该县县域内首例冠脉血管内超声(IVUS)指导下精准支架植入手术，赢得患者及家属的一致好评。
“IVUS是医生的第三只眼，延伸了医生技术可及范围，同时为患者术中安全提供了可靠保障。IVUS为我院心内科技术突破提供了理论及技术支持，降低并发症的发生率。”张月仁说。 值得一提的是，该院胸痛中心通过国家胸痛中心总部认证，成功创建“胸痛中心(基层版)”，是“互联网+脑心同治健康管理中心”基地、国家标准化房颤中心建设单位，并获批贵州省临床重点学科立项。并与贵州医科大学附属医院(第二附属医院)以及广东佛山对口帮扶医疗专家建立长期协作关系，对危急重症患者开通“绿色通道”，最大限度保障患者生命安全。
麻江县人民医院作为紧密型县域医共体“牵头”医院，2023年度开展三四级手术占比达31.7%，累计下转患者449人次;还帮助医共体内成员单位开展新技术、新项目18个，为县域医疗水平提升注入了新的活力。
乡镇层面——
搭乘县域医疗次中心建设“快车”
2022-2023年，贵州省布局建设了100个县域医疗次中心。麻江县谷硐镇中心卫生院是2022年贵州省首批县域医疗次中心建设单位之一。谷硐镇地处麻江县西部，东连杏山街道，南邻都匀市杨柳街镇，西交坝芒布依族乡，北与景阳布依族乡接壤，建成的县域医疗次中心辐射五个乡镇(街道)达5万余人。
从麻江县城出发，驱车40分钟抵达谷硐镇中心卫生院，作为紧密型县域医共体成员单位之一，在麻江县人民医院帮扶下，谷硐镇中心卫生院建设了胸痛救治单元。“依托医共体总院胸痛中心，胸痛救治单元作为胸痛中心区域协同救治体系的重要组成部分，提高基层心血管疾病救治能力。”谷硐镇中心卫生院院长邹荣国说，与总院还打通了急性胸痛患者救治的绿色通道，这样一来，提升区域内急性胸痛患者救治成功率，降低死亡率。
在谷硐镇中心卫生院病房内，内科医生王星琴正在通过“科间会诊”的方式，与麻江县人民医院心内科医生，就住院患者祝大莲的病情进行沟通。坝芒布依族乡栗木村村民祝大莲今年80岁，患慢阻肺和心脏病多年，日前由于咳嗽不止，呼吸不顺，腿部肿胀入院至谷硐镇中心卫生院。
鉴于患者年龄大，病史较长，内科医生王星琴在诊断和用药上颇为谨慎，并积极通过“科间会诊”方式与总院医生进行沟通，听取总院医生的建议。祝大莲入院4天来，病情稳定，咳嗽症状缓解，腿部也逐步消肿。
“卫生院的条件越来越好，离家近也比较方便，医生很细心，这几天下来感觉好多了。”祝大莲说。
邹荣国表示，“科间会诊”通过完善远程医疗服务协同体系，真正把远程医疗“触角”安到患者床前和医生身边。这样既方便患者，改善基层患者的就医体验，也提高了医院工作效率，保障医疗质量。
“过去，乡镇卫生院条件不足，临床医护人员的操作机会有限，学习不够系统等导致临床技能得不到进一步提升。”邹荣国说，2022年10月，以县域医疗次中心建设为契机，谷硐镇中心卫生院成立了临床技能培训中心，对县域医疗次中心覆盖区域的医务人员开展常态化临床技能培训，考前集训，并对辖区学校师生以及村民们开展急救技能培训，提高医务人员专业技能水平的同时，也增强老百姓应对突发事件的自救、互救能力。
今年1-5月，谷硐镇中心卫生院门诊量达3.2万人次，较去年同期增长23.08%，住院病人1422人次，较去年同期增长41.72%。
此外，今年，麻江县委县政府自筹资金，打造宣威镇中心卫生院县域医疗次中心。该县域医疗次中心建成后将覆盖周边三四个乡镇的数万名群众。
村级层面——
实施村医员额制改革“留人拴心”
6月12日，麻江县贤昌村村医赵明阶赴县城参加执医资格考试，卫生员杨艳前往群众家中入户随访。
赵明阶曾在黔东南州卫校学习，2014年毕业后回到家乡成为一名村医，当村医的头两年赵明阶的工资并不高，每个月基本工资1100多块。
改变在2017年之后，麻江县实施村医“员额制”管理。“过去，村医队伍老龄化严重，人员流动大，优质人才资源不足，干事创业激情不高，服务能力弱的问题格外突出。”文霞说，村医作为村级“健康守门人”，如何补齐乡村医生资源，筑牢农村医疗服务网底?如何激发乡村医生干事创业热情，提高农村基层公共卫生服务能力?成为亟待解决的问题。
麻江县经过认真调研和思考，2017年在全省率先推出乡村医生“员额制”改革。所谓“员额制”就是按照每村服务人口在2000人以下配置1名乡村医生，每村服务人口在2000人以上的配置不超过3名村医标准，合理确定村医岗位数，通过考试确定优秀的村医，实行员额制管理，并按照统一人员配置管理、统一工资福利待遇、统一资产财务管理、统一药品设备设施管理、统一机构设置和建设、统一行政管理、统一业务管理和服务、统一绩效考核的“八统一”模式，深化乡村一体化发展，把村卫生室作为乡镇卫生院的科室进行管理，将村医作为乡镇卫生院编外人员参照事业单位在职人员进行管理，同管理同考核，建立定额补助机制，稳定乡村医生队伍。
2017年，赵明阶通过考试，成为了麻江县的一名员额村医。成为员额村医后，赵明阶的工资待遇除了基本工资，还有各类补助、奖励，每个月加起来有6000多块钱(不包括一般诊疗费)。
员额制改革的同时，为解决村医的“后顾之忧”，让其“老有所养”，2015年，麻江县率先在黔东南州推出村医养老保险制度，参照企业职工养老保险政策为在岗村医购买养老保险。并建立乡村医生执业风险化解机制，每年从县财政投入资金为村卫生室购买医疗责任保险。
麻江县乡村医生“员额制”改革曾入选“2021年(第五届)全国人才工作创新案例”的最佳案例。
公卫服务——
“健康积分制”管理激发新动能
6月12日一早，谷硐镇辖区居民郭永发便来到谷硐镇中心卫生院健康管理中心准备体检。
谷硐镇中心卫生院健康管理中心配置了智能体检一体机，在工作人员的指引下，郭永发将身份证放置在刷卡区进行登录建档。随即，根据语音提示进行相应项目的监测——身高体重、人体成分、动脉硬化、血压、血氧、体温、快速心电、12导心电、血糖、尿酸、血红蛋白、血脂四项、尿液分析、腰臀比、肺功能、视力、色盲。与其他体检有所不同的是，智能体检一体机还有中医辨识和心理测评等体检项目，项目完成后很快便打印出了体检报告。
体检报告显示，郭永发尿酸偏高，中医体质辨识为阴虚质，建议其多吃甘凉滋润的食物，保持一定的午休，及时补充水分等。
“现在体检很方便，在家门口就能进行。”郭永发说，自己血压血糖血脂都控制得比较好，尿酸有点偏高，医生也给了针对性建议，回去遵医嘱执行。
体检完后，郭永发拿着体检报告来到对面的“健康积分超市”进行登记。健康管理员罗继改可一边在郭永发的“健康积分存折卡”上登记着，一边询问着他此次是否需要兑换东西。
翻开“健康积分存折卡”，可以看到居民积分项目、积分分值、累计总分值、积分时间等信息。据了解，该健康积分存折卡依据居民参与健康知识讲座、参加健康体检和家庭医生签约等主动健康行为进行赋分，积分可以兑换日用品、农资、基础药品或减免医疗费用、享受免费中医药适宜技术等健康服务。
此次，健康体检，郭永发成功积分100分。他打算积分到500分的时候，到卫生院进行一次免费中医理疗。
“过去，都是追着老百姓进行健康体检等，很被动。为了促进群众健康理念的转变，我们便探索实施‘健康积分’制，引导居民主动参与到国家基本公共卫生服务项目中来。”文霞说，这也是建立了居民主动健康正向闭环激励机制，由被动变主动，激发群众健康意识，提升全民健康水平。
目前，麻江县6家基层公共卫生服务机构均参与积分管理。 在对居民进行“健康积分制”管理的同时，麻江县还建立了基本公共卫生服务项目“两卡制”，通过“刷脸”和“刷身份证”保证居民真正进行健康管理，避免纸上服务，从而给基层公共卫生服务人员实行“工分制”累计，将全年工作量以分数的形式进行体现，对每完成1项得到相应的分值，年终按照所得分值兑现项目资金，激发基层公共卫生服务人员的责任心和积极性。
同时，结合麻江县慢性病一体化管理体系建设，基层医疗机构对慢性病患者实施用药处方、饮食处方、运动处方“一病三处方”管理，建立专科医师、营养师、药师、运动指导员和健康指导员“三师两员”共管模式，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供全程保健管理，进一步深化医防融合。(健康贵州)
